Novo modelo de fiscalização da ANS

A ANS mudou o jogo: o novo modelo de fiscalização da saúde suplementar e o que isso significa na prática

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou um novo modelo de fiscalização para as operadoras de planos de saúde, promovendo uma das maiores mudanças regulatórias dos últimos anos no setor da saúde suplementar.

A proposta acompanha a chamada “Estratégia Regula Melhor”, prevista no Decreto nº 12.150/2024, e representa uma mudança importante na forma como a ANS irá atuar perante reclamações, falhas operacionais e conflitos entre beneficiários e operadoras.

Mais do que aumentar multas, a ANS está mudando a lógica da fiscalização.

O foco agora deixa de ser apenas punir irregularidades isoladas e passa a observar comportamento, capacidade de resolução de conflitos, qualidade operacional e desempenho regulatório das operadoras.

O que muda na prática?

O novo modelo fortalece a chamada regulação responsiva, ou seja: a atuação da ANS poderá ser mais branda ou mais rigorosa conforme a postura da operadora diante dos problemas identificados.

Na prática, isso significa que:

* operadoras que resolvem conflitos rapidamente poderão sofrer menor intervenção;

* operadoras com alta reincidência, reclamações repetidas e baixa resolutividade estarão mais expostas a ações fiscalizatórias severas;

* a comunicação com o beneficiário passa a ter papel central;

* protocolos, fluxos internos, rastreabilidade e comprovação documental se tornam essenciais.

Outro ponto extremamente relevante é que as análises individuais de demandas passarão a ocorrer por amostragem, com maior foco em ações planejadas e estruturadas de fiscalização.

Ou seja: a ANS passa a olhar menos para casos isolados e mais para padrões de comportamento das operadoras.

O IGR ganha protagonismo. O Índice Geral de Reclamações (IGR) passa a ser um dos grandes instrumentos de monitoramento regulatório.

Isso significa que:

* quantidade de reclamações;

* tempo de resposta;

* resolutividade;

* reincidência;

* falhas operacionais;

* ausência de informação clara ao beneficiário

passam a impactar diretamente o risco regulatório das operadoras.

Em outras palavras: não basta “responder”. Será necessário demonstrar efetiva capacidade de solução.

As multas vão aumentar. O texto prevê aumento expressivo das penalidades administrativas.

Segundo o material divulgado, os valores poderão chegar a 2,7 vezes os atuais, havendo escalonamento progressivo até 2028.

Uma multa atualmente fixada em R$ 80 mil poderá ultrapassar R$ 216 mil.

Além disso, novas infrações foram criadas e outras revisadas.

A ANS estruturou quatro modalidades de ação planejada de fiscalização:

1. APP – Ação Planejada Preventiva de Fiscalização

Modelo mais simples, com foco preventivo e corretivo.

2. APF – Ação Planejada Focal de Fiscalização

Voltada para problemas específicos e situações de desempenho insatisfatório.

3. APE – Ação Planejada Estruturada de Fiscalização

Modelo mais complexo, com possibilidade de multas elevadas e sanções administrativas relevantes.

4. ACI – Ação Coercitiva Incidental

Aplicada diante de aumento relevante de reclamações ou descumprimentos identificados no curso de outras fiscalizações.

O que isso exige das operadoras?

A mudança regulatória deixa um recado muito claro:

Não será mais suficiente apenas possuir regras internas. Será necessário demonstrar funcionamento efetivo dos fluxos, rastreabilidade das decisões e capacidade real de resolução.

Isso envolve:

* fluxos assistenciais bem definidos;

* padronização de comunicação;

* treinamento das equipes;

* documentação adequada;

* atuação integrada entre auditoria, jurídico, atendimento e regulação;

* monitoramento constante de reclamações e indicadores.

A lógica da ANS passa a ser cada vez mais preventiva e baseada em dados.

E isso muda completamente a forma como as operadoras precisam se organizar internamente.

As normas entram em vigor em maio de 2026 e representam um movimento importante de transformação regulatória no setor da saúde suplementar brasileiro.